Favorable Safety Experience of Local Dental Anesthesia in ICD Recipients with Cardiac Channelopathies

Abstract Background Dental anesthetic management in implantable cardioverter defibrillator (ICD) recipients with cardiac channelopathies (CCh) can be challenging due to the potential risk of life-threatening arrhythmias and appropriate ICD therapies during procedural time. Objectives The present study assessed the hypothesis that the use of local dental anesthesia with 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine or without a vasoconstrictor can be safe in selected ICD and CCh patients, not resulting in life-threatening events (LTE). Methods Restorative dental treatment under local dental anesthesia was made in two sessions, with a wash-out period of 7 days (cross-over trial), conducting with a 28h - Holter monitoring, and 12-lead electrocardiography, digital sphygmomanometry, and anxiety scale assessments in 3 time periods. Statistical analysis carried out the paired Student's t test and the Wilcoxon signed-rank test. In all cases, a significance level of 5% was adopted. All patients were in stable condition with no recent events before dental care. Results Twenty-four consecutive procedures were performed in 12 patients (9 women, 3 men) with CCh and ICD: 7 (58.3%) had long QT syndrome (LQTS), 4 (33.3%) Brugada syndrome (BrS), and 1 (8.3%) Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT). Holter analysis showed no increased heart rate (HR) or sustained arrhythmias. Blood pressure (BP), electrocardiographic changes and anxiety measurement showed no statistically significant differences. No LTE occurred during dental treatment, regardless of the type of anesthesia. Conclusion Lidocaine administration, with or without epinephrine, can be safely used in selected CCh-ICD patients without LTE. These preliminary findings need to be confirmed in a larger population with ICD and CCh.

Programa de Residência Médica em Cardiologia de Adultos do InCor em 2022: 40 Anos Formando Cardiologistas para as Demandas do Brasil / Incor Residency Program in Adult Cardiology in 2022: 40 Years Preparing Cardiologists for the Demands in Brazil

Resumo Fundamento Diante de dados demográficos referentes às áreas de atuação dos cardiologistas no Brasil, a coordenação do Programa de Residência Médica em Cardiologia do Instituto do Coração (PRM INCOR) entendeu a necessidade de uma atualização de seu conteúdo programático, a fim de adaptar o processo de formação à realidade profissional do cardiologista. Objetivo O presente artigo tem como objetivo descrever à comunidade científica as atualizações recentemente implementadas no PRM INCOR. Métodos No artigo, descrevemos as atualizações recentes do PRM INCOR, comparando a grade teórica pregressa e a atual. Expomos também o racional por trás de tais mudanças com dados de literatura relacionados à atuação do médico cardiologista no mercado de trabalho. Resultado Houve uma redução da carga horária destinada a estágios de terapia intensiva, e um incremento nas atividades ambulatoriais relacionadas a medidas de prevenção primária e secundária. Além disso, o programa passou por uma reformulação de seu conteúdo didático, organizado agora por núcleos de competência. Conclusão A atualização da grade curricular decorre da necessidade de adequar o PRM INCOR à realidade atual do mercado de trabalho brasileiro. O grupo envolvido na atualização está ciente que se trata de um processo dinâmico e que pode exigir modificações no decorrer do tempo.

Abstract Background Considering demographic data related to the cardiologist's fields of work in Brazil, the administrative board of the InCor medical residency program decided for an update of its curriculum content, to adapt the educational process to the cardiologist's work reality. Objective This article aimed to describe the recent updates applied to the InCor medical residency program. Methods In the article, we described the recent updates on the InCor residency program, and compared the current curriculum track with the previous one. We also presented the rationale for these changes, based on the literature on the participation of cardiologists in the labor market. Results There was a reduction in the working hours of residents in training in the intensive care unit, and an increase in the outpatient activities of primary and secondary prevention. Also, the didactic content was reformulated and became organized by the corresponding division. Conclusion The update of the curriculum track of the InCor medical residency program was required in order to adapt it to the Brazilian labor market. The commission in charge of this update is aware that this is a dynamic process that may need changes over time.

Arterial stiffness and atrial fibrillation: A review

ABSTRACT Arterial stiffness has been investigated as part of the physiopathology of arterial hypertension since the 1970s. Its role in increasing the "pulsatile load" imposed over the Left Ventricle (LV) has been intensely studied recently and has helped in understanding the mechanisms of Atrial Fibrillation (AF) in hypertensive patients. This paper aims to review the main evidence on this issue and establish possible mechanisms involved in the development of AF in patients with arterial stiffness. A PubMed search was performed, and selected articles were searched for references focusing on this topic. In the long term, lower blood pressure levels allow for arterial wall remodeling, leading to a lower stiffness index. To this day, however, there are no available treatments that directly promote the lowering of arterial wall stiffness. Most classes of anti-hypertensive drugs ‒ with stronger evidence for beta-blockers and diuretics ‒ could be effective in reducing arterial stiffness. There is strong evidence demonstrating an association between arterial stiffness and AF. New studies focusing on arterial stiffness and pre-fibrillatory stages would strengthen this causality relation.

Peculiaridade dos pacientes com arritmias hereditárias na pandemia pela COVID-19 / Peculiar aspects of patients with Inherited arrhythmias during the COVID-19 pandemic

Resumo Desde dezembro de 2019, observamos o rápido avanço da síndrome respiratória aguda grave causada pelo coronavírus 2019 (SARS-CoV-2). O impacto da evolução clínica de uma infecção respiratória é pouco conhecido em pacientes portadores de arritmias hereditárias, devido à baixa prevalência dessas doenças. Os pacientes que apresentam quadros infecciosos podem exacerbar arritmias primárias ocultas ou bem controladas, por diversos fatores, tais como febre, distúrbios eletrolíticos, interações medicamentosas, estresse adrenérgico e, eventualmente, o próprio dano miocárdico do paciente séptico. O objetivo desta revisão é destacar os principais desafios que podemos encontrar durante a pandemia pela Covid 19, especificamente nos pacientes com arritmias hereditárias, com destaque para a síndrome do QT longo congênito (SQTL), a síndrome de Brugada (SBr), a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) e a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito.

Abstract Since December 2019 we have observed the rapid advance of the severe acute respiratory syndrome caused by the new coronavirus (SARS-CoV-2). The impact of the clinical course of a respiratory infection is little known in patients with hereditary arrhythmias, due to the low prevalence of these diseases. Patients who present with infectious conditions may exacerbate hidden or well-controlled primary arrhythmias, due to several factors, such as fever, electrolyte disturbances, drug interactions, adrenergic stress and, eventually, the septic patient's own myocardial damage. The aim of this review is to highlight the main challenges we may encounter during the Covid 19 pandemic, specifically in patients with hereditary arrhythmias, with emphasis on the congenital long QT syndrome (LQTS), Brugada syndrome (SBr), ventricular tachycardia polymorphic catecholaminergic (CPVT) and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.

Validação de um Algoritmo Simples para Detecção de Taquicardia Ventricular no Eletrocardiograma / Validation of a Simple Electrocardiographic Algorithm for Detection of Ventricular Tachycardia

Resumo Fundamento O diagnóstico diferencial de taquicardia de QRS largo, entre taquicardia ventricular (TV) ou taquicardia supraventricular com condução aberrante (TSV-A) é algumas vezes difícil de ser feito na sala de emergência. Objetivo Avaliar a acurácia de um algoritmo novo e simples para a detecção de TV no eletrocardiograma (ECG) em pacientes com taquicardia de QRS largo. Métodos ECGs de 12 derivações para detecção de taquicardia de QRS largo foram obtidos prospectivamente de 120 pacientes durante estudo eletrofisiológico. Seis médicos com diferentes experiências analisaram os ECGs, e fizeram o diagnóstico com base no algoritmo D12V16, que envolve a análise da polaridade predominante do complexo QRS nas derivações I, II, V1 e V6. O diagnóstico foi comparado com os obtidos pelo algoritmo tradicional de Brugada e pelo estudo eletrofisiológico, o qual é considerado padrão ouro. Adotou-se um nível de significância de 5% (p<0,05) nas análises estatísticas. Resultados De acordo com o estudo eletrofisiológico, 82 ECGs eram de TV e 38 de TSV-A. Doenças cardíacas estruturais estavam presentes em 71 (86,6%) dos pacientes com TV e em oito (21,1%) com TSV-A. O algoritmo de Brugada teve uma maior sensibilidade global (87,2%), enquanto o algoritmo D12V16 apresentou maior especificidade global (85,1%) para TV. Tanto o algoritmo D12V16 como o de Brugada apresentou um alto valor preditivo positivo (90,9% vs. 85,8%, respectivamente) e acurácia similar (73,8% vs. 81,4%, respectivamente) para o diagnóstico de TV. Nos avaliadores experientes, a acurácia foi maior utilizando o algoritmo de Brugada que o algoritmo D12V16, mas a acurácia dos dois algoritmos foi similar segundo os avaliadores menos experientes. Conclusão O algoritmo simplificado pode ser um método útil para reconhecer TV no ECG, principalmente para médicos menos experientes. (Arq Bras Cardiol. 2021; [online].ahead print, PP.0-0)

Abstract Background The differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia (WCT) between ventricular tachycardia (VT) or supraventricular tachycardia with aberrant conduction (SVT-A) is sometimes difficult in the emergency room. Objective The aim of this study was to evaluate the accuracy of a new simple electrocardiographic algorithm to recognize VT in patients with wide complex tachycardia. Methods The 12-lead electrocardiograms (ECG) for WCT were prospectively obtained from 120 patients during electrophysiological study. Six physicians with different expertise analyzed the electrocardiographic recordings, and made the diagnosis based on the D12V16 algorithm, that involves the analysis of the predominant polarity of QRS in leads I, II, V1 and V6. The diagnosis was compared with that made using the traditional Brugada algorithm and the "gold-standard" electrophysiological study. Statistical analyses were performed with a significance level of 5% (p<0.05). Results According to the EPS study, 82 ECG recordings were VT and 38 SVT-A. Structural heart diseases were present in 71 (86.6%) patients with VT and in 8 (21.1%) with SVT-A. The Brugada algorithm had higher global sensitivity (87.2%), and the D12V16 algorithm had higher global specificity (85.1%) for VT. Both D12V16 and Brugada's algorithms presented a high positive predictive value (90.9% vs 85.8%, respectively) and similar accuracy (73.8% vs 81.4%, respectively) for the diagnosis of VT. Experienced evaluators were more accurate using Brugada algorithm than the D12V16 algorithm, but the accuracy of both algorithms was similar according to less experienced examiners. Conclusion The simplified algorithm may be a useful method to recognize VT in the ECG, especially for less experienced doctors. (Arq Bras Cardiol. 2021; [online].ahead print, PP.0-0)

Occurrence of recently diagnosed atrial fibrillation in the immediate postoperative period of myocardial revascularization surgery. Although common, a devalued complication

SUMMARY Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia in the postoperative period of cardiac surgery, with a prevalence between 15-40% after coronary artery bypass surgery (CABG). Several strategies have been tested for the prevention and management of AF postoperatively. Previous studies and analysis of records have shown higher rates of hospitalization and clinical outcomes associated with this entity, including increased mortality in the short- and long-term. This perspective reviews the topic, and offers recommendations for the management of this arrhythmia in the postoperative period of CABG, with a special focus on anticoagulation strategies.

Carotid Sinus Massage in Syncope Evaluation: A Nonspecific and Dubious Diagnostic Method / Massagem do Seio Carotídeo na Avaliação da Síncope: Um Método Diagnóstico Inespecífico e Duvidoso

Abstract Background: Carotid sinus hypersensitivity (CSH) is a frequent finding in the evaluation of syncope. However, its significance in the clinical setting is still dubious. A new criterion was proposed by Solari et al. with a symptomatic systolic blood pressure (SBP) cut-off value of ≤ 85 mmHg to refine the vasodepressor (VD) response diagnosis. Objective: To determine and compare the response to carotid sinus massage (CSM) in patients with and without syncope according to standard and proposed criteria. Methods: CSM was performed in 99 patients with and 66 patients without syncope. CSH was defined as cardioinhibitory (CI) for asystole ≥ 3 seconds, or as VD for SBP decrease ≥ 50 mmHg. Results: No differences in the hemodynamic responses were observed during CSM between the groups, with 24.2% and 25.8% CI, and 8.1% and 13.6% VD in the symptomatic and asymptomatic groups, respectively (p = 0.466). A p value < 0.050 was considered statistically significant. During the maneuvers, 45 (45.45%) and 34 (51.5%) patients in the symptomatic and asymptomatic groups achieved SBP below ≤ 85 mmHg. Symptoms were reported especially in those patients in whom CSM caused a SBP decrease to below 90 mmHg and/or asystole > 2.5 seconds, regardless of the pattern of response or the presence of previous syncope. Conclusion: The response to CSM in patients with and without syncope was similar; therefore, CSH may be an unspecific condition. Clinical correlation and other methods of evaluation, such as long-lasting ECG monitoring, may be necessary to confirm CSH as the cause of syncope.

Resumo Fundamento: A hipersensibilidade do seio carotídeo (HSC) é um achado frequente na avaliação da síncope. Entretanto, o valor da resposta positiva é ainda incerto no contexto clínico. Novo critério diagnóstico para tentar refinar a resposta vasodepressora (VD) foi proposto por Solari et al. com determinação da queda sintomática da pressão arterial sistólica (PAS) a níveis ≤ 85 mmHg como ponto de corte. Objetivo: Determinar e comparar a resposta à massagem do seio carotídeo (MSC) em pacientes com e sem síncope de acordo com os critérios vigentes e propostos. Métodos: A MSC foi realizada em 99 pacientes com síncope e 66 pacientes sem síncope. A HSC foi definida como cardioinibitória (CI), se assistolia ≥ 3 segundos, ou VD, se queda da PAS ≥ 50 mmHg. Resultados: Não foram observadas diferenças na resposta hemodinâmica entre os grupos durante a MSC, com 24,2% e 25,8% de resposta CI, e 8,1% e 13,6% de resposta VD nos grupos sintomático e assintomático, respectivamente (p = 0,466). Considerou-se p < 0,05 estatisticamente significativo. Durante as manobras, 45 (45,45%) e 34 (51,5%) pacientes nos grupos sintomático e assintomático atingiram PAS ≤ 85 mmHg. Sintomas foram relatados principalmente por pacientes em que a MSC reduziu a PAS para menos de 90 mmHg e/ou causou assistolia > 2,5 segundos, independentemente do padrão da resposta ou história de síncope prévia. Conclusão: As respostas à MSC em pacientes com e sem síncope foram semelhantes. Portanto, a HSC pode ser uma condição inespecífica. A correlação clínica mais precisa e outros métodos para avaliação, como monitoramento por ECG de longa duração, podem ser necessários para confirmação da HSC como causa da síncope.

Compound Heterozygous SCN5A Mutations in a Toddler - Are they Associated with a More Severe Phenotype? / Heterozigose Composta no Gene SCN5A em Criança - Há Associação com Gravidade da Doença?

Abstract Compound heterozygosity has been described in inherited arrhythmias, and usually associated with a more severe phenotype. Reports of this occurrence in Brugada syndrome patients are still rare. We report a study of genotype-phenotype correlation after the identification of new variants by genetic testing. We describe the case of an affected child with a combination of two different likely pathogenic SCN5A variants, presenting sinus node dysfunction, flutter and atrial fibrillation, prolonged HV interval, spontaneous type 1 Brugada pattern in the prepubescent age and familiar history of sudden death.

Resumo A heterozigose composta é descrita em arritmias hereditárias, geralmente associada a um fenótipo mais grave. Relatos dessa ocorrência em pacientes com síndrome de Brugada ainda são raros. Neste estudo, descrevemos o caso de uma criança com a combinação de duas novas variantes distintas no gene SCN5A, apresentando disfunção do nó sinusal, flutter e fibrilação atrial, intervalo HV prolongado, padrão tipo 1 espontâneo de Brugada na idade pré-puberal e história familiar de morte súbita.

Late Outcome of a Randomized Study on Oral Magnesium for Premature Complexes / Evolução Tardia de Estudo Randomizado com Uso de Magnésio Via Oral em Extrassístoles Sintomáticas

Background: Ventricular and supraventricular premature complexes (PC) are frequent and usually symptomatic. According to a previous study, magnesium pidolate (MgP) administration to symptomatic patients can improve the PC density and symptoms. Objective: To assess the late follow-up of that clinical intervention in patients treated with MgP or placebo. Methods: In the first phase of the study, 90 symptomatic and consecutive patients with PC were randomized (double-blind) to receive either MgP or placebo for 30 days. Monthly follow-up visits were conducted for 15 months to assess symptoms and control electrolytes. 24-hour Holter was performed twice, regardless of symptoms, or whenever symptoms were present. In the second phase of the study, relapsing patients, who had received MgP or placebo (crossing-over) in the first phase, were treated with MgP according to the same protocol. Results: Of the 45 patients initially treated with MgP, 17 (37.8%) relapsed during the 15-month follow-up, and the relapse time varied. Relapsing patients treated again had a statistically significant reduction in the PC density of 138.25/hour (p < 0.001). The crossing-over patients reduced it by 247/hour (p < 0.001). Patients who did not relapse, had a low PC frequency (3 PC/hour). Retreated patients had a 76.5% improvement in symptom, and crossing-over patients, 71.4%. Conclusion: Some patients on MgP had relapse of symptoms and PC, indicating that MgP is neither a definitive nor a curative treatment for late follow-up. However, improvement in the PC frequency and symptoms was observed in the second phase of treatment, similar to the response in the first phase of treatment. .

Fundamento: Extrassístoles (ES) ventriculares e supraventriculares são frequentes e muitas vezes sintomáticas. Segundo estudo prévio, a administração de pidolato de magnésio (PMg) a pacientes sintomáticos pode resultar na melhora da densidade das ES e dos sintomas relacionados. Objetivo: Avaliar os resultados dessa intervenção clínica inicial no seguimento tardio de pacientes recebendo PMg ou placebo. Métodos: Noventa pacientes com ES, sintomáticos e consecutivos foram randomizados (duplo-cego) para receber PMg ou placebo por 30 dias. Visitas mensais de seguimento (15 meses) foram realizadas para avaliar a sintomatologia e controlar eletrólitos. O Holter de 24 horas foi realizado sempre que sintomáticos, ou duas vezes, independentemente dos sintomas. Na segunda fase do estudo, os pacientes cujos sintomas recidivassem, seja do grupo PMg ou placebo (crossing over), receberam PMg seguindo-se o mesmo protocolo. Resultados: Dos 45 pacientes que receberam inicialmente o PMg, 17 (37,8%) apresentaram recidiva dos sintomas em tempo variável nos 15 meses. Os pacientes com recidiva e tratados uma segunda vez apresentaram redução estatisticamente significante na densidade de ES de 138,25/hora (p < 0,001). Os pacientes de crossing reduziram em 247/hora (p < 0,001). Nos pacientes que não apresentaram recidiva, a frequência de ES foi baixa (3 ES/hora). A melhora dos sintomas foi de 76,5% nos retratados e de 71,4% nos de crossing. Conclusão: Houve recorrência de sintomas e das ES em alguns pacientes que usaram PMg, deixando claro não ser essa uma forma de tratamento definitivo ou curativo no seguimento tardio. Contudo, houve também melhora na frequência de ES e de sintomas em uma segunda etapa de tratamento, semelhante à resposta na primeira etapa. .

Estado atual do tratamento farmacológico das arritmias cardíacas / Current status of the pharmacological treatment of cardiac arrhythmias

O tratamento das arritmias cardíacas é prerrogativa do clínico. Quando são diagnosticadas, é o médico assistente quem opta pela forma de tratar o que, na grande maioria dos casos , se baseia na prescrição de fármacos. Os medicamentos são úteis para a reversão de uma crise aguda e também para a prevenção de recorrências, mas não curam o paciente. A necessidade de tratar ou não uma arritmia depende de vários fatores, como a forma de apresentação clínica baseada na qualidade dos sintomas e a presença ou não de uma cardiopatia. Arritmias que causam colapso hemodinâmico estão associadas a elevado risco de complicações, como traumas físico e até parada cardiorespiratória, como acontece com a taquicardia ventricular. O tratamento, muitas vezes não somente com fármacos, deve ser agressivo visando à proteção do paciente. A presença de uma cardiopatia com disfunção ventricular pode tornar uma arritmia potencialmente maligna e o seu tratamento com fármacos envolve-se de alto risco, não somente pela eficácia apenas moderada dos medicamentos disponíveis, como também pelo risco de agravamento da arritmia, efeito conhecido como pró-arritmia. Não se deve transformar o tratamento mais grave do que a próxima arritmia. Com o avanço no conhecimento dos mecanismos de origem e manutenção das arritmias, houve certa redução da importância e da dependência do antiarrítmico no esquema terapêutico, já que outras classes de fármacos mostraram perfil favorável no tratamento, tal como acontece com os betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, espironolactona, estatinas, etc. Neste artigo, serão discutidos aspectos atuais do tratamento farmacológico das arritmias cardíacas.

The treatment of cardiac arrhythmias is a prerogative of the clinician. When they are diagnosed is the physician who chooses the way of dealing with that, in most cases, is based on prescription of antiarrhythmic drugs. The drugs are useful for the reversal of an acute attack and also for the prevention of recurrences, but not to cure the patient. The need to treat an arrhythmia or not depends on several factors, such as clinical presentation based on the quality of symptoms and the presence or absence of heart disease. Hemodynamic collapse caused by arrhythmias are associated with increased risk of complications, including physical trauma and even cardiac arrest as what happens during verntricular tachycardia. Treatment often, not only with drugs, should be aggressive in order to protect the patient. Some types of arrhythmias in the presence of heart disease with left ventricular dysfunctioin can be become a potentially malignant arrhythmia and its treatment with drugs engages high risk, not only for the modest effectiveness of the medications available but also due to the risk of aggravation of arrhythmia, an effect know as proarrhythmia. One should not make the treatment worse than the arrhythmia itself. With the advances in knowledge of the mechanisms of origin and maintenance of arrhythmia, there was some reduction of the importance and reliance on antiarrhytmic agent in the therapeutic regimen, as other classes of drugs showed favorable profile during treatment, as what happens with beta-blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors, spironolactone, statins, etc. This paper will discuss current aspects of pharmacological treatment of cardiac arrhythmias.

Abordagem clínica das arritmias ventriculares em condições especiais: displasia arritmogênica do ventrículo direito, cardiomiopatia hipertrófica e coração normal / Clinical approach of ventricular arrhythmias in special conditions: arrhythmogenic right ventricular dysplasia, hypertrophic cardiomyopathy, and normal heart

As arritmias ventriculares podem ocorrer independentemente da presença de cardiopatia estrutural. Entretanto, situações aparentemente consideradas como de bom prognóstico devem ser mais bem estratificadas quanto à real necessidade de intervenção terapêutica e/ou de mudança de estilo de vida, como em atletas, por exemplo. Nem sempre o diagnóstico de doenças como displasia arritmogênica do ventrículo direito e cardiomiopatia hipertrófica é tão óbvio quanto parece. Formas subclínicas podem mascarar o diagnóstico e os portadores dessas doenças podem ser interpretados como indivíduos sãos. Por outro lado, podemos nos deparar com a situação inversa, ou seja, ôpacientesö com arritmias ventriculares complexas e sem nenhuma evidência de cardiopatia estrutural, porém com necessidade de definição terapêutica e prognóstica. Com o avanço do conhecimento nas áreas de medicina molecular e de métodos de diagnóstico por imagem, uma parte dessas questões começa a ser mais bem compreendida. Neste capítulo será abordada a avaliação clínica dos pacientes com arritmias ventriculares nessas situações especiais.